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→お名前
例:塩尻 太郎
→フリガナ
例:シオジリ タロウ
→会社名/団体名
例:株式会社笑亀酒造
→電話番号
(半角)例:0263-52-0302
→FAX番号
(半角)例:0263-54-3410
→郵便番号
(半角)例:399-0712
→住所
(全角)
→メールアドレス

(半角)
確認のために2度入力してください。
→ホームページURL
(半角)
→受取人
ご自分 ご家族 恋人 友人 上司 同僚 その他 
→受取人の年齢時
20才~29才 30才~39才 40才~49才 
50才~59才 60才~69才 70才~ 
→贈りたいシーン
(全角) 例:結婚祝い、誕生日
→予算
1,000円以下1,001円~2,000円 2,001円~3,000円 
3,001円~4,000円 4,001円~5,000円 5,001円~7,000円 
7,001円~10,000円 20,001円~30,000円 30,001円以上
→ご希望連絡方法
特になし 電話 メール FAX 

弊社よりご連絡をさせていただく時に、ご都合がいいご連絡方法があればお知らせ下さい。
但し、必ずしもご希望に添えない場合がありますので、ご了承下さい。
→その他ご要望があれば入力して下さい。

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